KLINIKA ZA INFEKTIVNE BOLESTI „Dr. Fran Mihaljević“
Mirogojska 8, 10000 Zagreb

Referentni centar za dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa Ministarstva zdravstva 

Preporuke za liječenje hepatitisa C
 

Indikacije za liječenje

Prema preporukama EASL-a i SZO sve do sada neliječene ili neuspješno liječene pacijente s kroničnim hepatitisom C, koji žele biti liječeni i koji nemaju kontraindikacija za liječenje, treba razmotriti za liječenje. No, budući da nije moguće liječiti svakog pacijenta unutar sljedeće godine dana, potrebno je odrediti skupine s prioritetom i prema nacionalnim mogućnostima.

(*Na prijedlog Bolničkog povjerenstva za lijekove, bolesnicima će protokol i trajanje liječenja lijekom za liječenje kroničnog hepatitisa C, a koji će biti financiran od strane Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje iz sredstava namijenjenih za primjenu posebno skupih lijekova, odobravati Stručno povjerenstvo HZZO-a, sukladno smjernici navedenoj u Osnovnoj listi lijekova.“)

Prioritet u liječenju određuje se prema stadiju fibroze, riziku progresije prema  uznapredovaloj bolesti, prisutnosti ekstrahepatalnih manifestacija i komorbiditeta.

Indikacije za liječenje kroničnog hepatitisa C u 2018. god: koga i kada liječiti?

Liječenje je indicirano:

  • svi neliječeni i liječeni pacijenti s kompenziranom ili dekompenziranom bolesti jetre

Prednost u liječenju imaju:

  • pacijenti sa značajnom fibrozom (F3 po Metaviru) ili cirozom (F4), uključujući dekompenziranu cirozu
  • pacijenti s HBV ili HIV koinfekcijom
  • pacijenti s indikacijom za transplantaciju jetre
  • pacijenti s povratnom HCV infekcijom nakon transplantacije jetre
  • pacijenti s HCV infekcijom prije i nakon transplantacije solidnih organa
  • pacijenti s klinički značajnim ekstrahepatalnim manifestacijama infekcije

Liječenje je opravdano:

  • pacijenti s umjerenom fibrozom (F2 po Metaviru)
  • pacijenti s dugim trajanjem bolesti (>20 godina), bez obzira na stadij fibroze
  • pacijenti s rizikom prijenosa HCV infekcije (žene generativne dobi koji žele trudnoću, pacijenti na hemodijalizi i druge visokorizične situacije)

Liječenje se može odgoditi:

  • pacijenti bez ili s blagom bolešću (F0-F1 po Metaviru) i bez ekstrahepatalnih manifestacija

Liječenje se ne preporučuje:

  • pacijenti s očekivanim ograničenim životnim vijekom zbog drugog komorbiditeta


Odobreni lijekovi za liječenje HCV u Europskoj Uniji 2018. godine

Lijek

Oblik

Doziranje dnevno

PegIFN-α2a

Otopina za injekciju 180 µg (135, 90)

1 injekcija u dozi od 180 µg s.c. tjedno (redukcija doze u slučaju nuspojava na 135 ili 90 µg)

Ribavirin

200 mg kapsule

2,0,3 kapsule (tjel. težina <75 kg)

3,0,3 kapsule (tjel. težina >75 kg)

Sofosbuvir

400 mg tablete

1 tableta

Voksilaprevir

100 mg u kombinaciji sa 400 mg sofosbuvira + 100 mg velpatasvira

1 tableta

Daklatasvir

30 ili 60 mg tablete

1 tableta

Sofosbuvir/ledipasvir

400 mg sofosbuvir + 90 mg ledipasvir tablete

1 tableta

Paritaprevir/ombitasvir/ritonavir

75 mg paritaprevir + 12.5 mg ombitasvir + 50 mg ritonavir tablete

2 tablete

Dasabuvir

250 mg tablete

1,0,1 tableta

Grazoprevir/elbasvir

100 mg gazoprevira + 50 mg elbasvira tablete

1 tableta

Sofosbuvir/velpatasvir

400 mg sofosbuvira + 100 mg velpatasvira tablete

1 tableta

Glekaprevir/pibrentasvir

100 mg glekaprevira + 40 mg pibrentasvira

3 tablete


Preporuke za liječenje

LIJEČENJE HCV GENOTIPA 1

- Naivni pacijenti s genotipom 1      

Naivni pacijenti s F1- F4 uključujući kompenziranu cirozu (Child Pugh A) liječe se kombinacijama lijekova bez interferona sukladno prioritetima na stranici 1:

2Ombitasvir, paritaprevir i ritonavir, dasabuvir 12 tjedana (samo za genotip 1b)
ili
3Sofosbuvir i ledipasvir 12 tjedana
ili
4Grazoprevir i elbasvir 12 tjedana
ili
5Sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
ili
6Glekaprevir i pibrentasvir 8 ili 12 tjedana

- Prethodno neuspješno liječeni pacijenti s genotipom 1 (pacijenti liječeni kombinacijom PegIFN-α +ribavirin +/- sofosbuvir, ili sofosbuvir + ribavirin)

Prethodno neuspješno liječeni pacijenti liječe se kombinacijama lijekova bez interferona sukladno prioritetima na stranici 1:
2Ombitasvir, paritaprevir i ritonavir, dasabuvir 12 tjedana (samo za genotip 1b)
ili
3Sofosbuvir i ledipasvir 12 tjedana (samo za genotip 1b)
ili
4Grazoprevir i elbasvir 12 tjedana
ili
5Sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
ili
6Glekaprevir i pibrentasvir 8 ili 12 tjedana

- Prethodno neuspješno liječeni pacijenti inhibitorima proteaza (PegIFN-α +ribavirin s boceprevirom, telaprevirom ili simeprevirom) mogu se liječiti kombinacijom 3sofosbuvira i ledipasvira ili kombinacijom 5sofosbuvira i velpatasvira 12 tjedana. Pacijenti se liječe sukladno prioritetima na stranici 1. 

LIJEČENJE HCV GENOTIPA 2

- Naivni pacijenti s F1 i F2 mogu se liječiti s PegIFN-α i ribavirinom1 kroz 24 tjedna.

- Naivni pacijenti s F3 i F4 kao i prethodno neuspješno liječeni pacijenti pegiliranim interferonom i ribavirinom, liječe se kombinacijama lijekova bez interferona sukladno prioritetima na stranici 1:
5sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
ili
6glekaprevir i pibrentasvir 8 ili 12 tjedana (F4)

LIJEČENJE HCV GENOTIPA 3

- Naivni pacijenti s F1 i F2 mogu se liječiti PegIFN-α i ribavirinom1 24 tjedna

- Naivni pacijenti s F3 i F4 kao i prethodno neuspješno liječeni pacijenti pegiliranim interferonom i ribvirinom, liječe se kombinacijama lijekova bez interferona sukladno prioritetima na stranici 1:
5sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana (F1 – F3)
ili
6glekaprevir i pibrentasvir 8 tjedana (F1 – F3) ili 12 tjedana (F4)

- Prethodno neuspješno liječeni pacijenti dvojnom terapijom bez ciroze liječe se kombinacijom glekaprevira i pibrentasvira 12 tjedana, odnosno 16 tjedana ako imaju kompenziranu cirozu. 

LIJEČENJE  HCV  GENOTIPA 4

Naivni pacijenti s genotipom 4

- Naivni pacijenti s F1- F4 uključujući kompenziranu cirozu (Child Pugh A) liječe se kombinacijama lijekova bez interferona, sukladno prioritetima na stranici 1:
3Sofosbuvir i ledipasvir 12 tjedana
ili
4Grazoprevir i elbasvir 12 tjedana
ili
5Sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
ili
6Glekaprevir i pibrentasvir 8 ili 12 tjedana


- Prethodno neuspješno liječeni pacijenti s genotipom 4
(pacijenti liječeni kombinacijom PegIFN-α +ribavirin +/- sofosbuvir, ili sofosbuvir + ribavirin)

Prethodno neuspješno liječeni pacijenti liječe se kombinacijama lijekova bez interferona sukladno prioritetima na stranici 1:
5Sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
ili
6Glekaprevir i pibrentasvir 8 ili 12 tjedana

LIJEČENJE PACIJENATA S DEKOMPENZIRNOM CIROZOM

Pacijenti s dekompenziranom cirozom bez hepatocelularnog karcinoma (MELD score <18-20) prije transplantacije liječe se:

  • pacijenti s genotipom 1 i 4 liječe se kombinacijom 3sofosbuvira i ledipasvira ili 5sofosbuvira i velpatasvira uz ribavirin 12 tjedana
  • pacijenti s genotipom 2 i 3 liječe se kombinacijom 5sofosbuvira i velpatasvira uz ribavirin 12 tjedana

Pacijenti s kontraindikacijom za primjenu ribavirina liječe se gore navedenim kombinacijama lijekova bez ribavirina 24 tjedna.

Protokoli za primjenu pojedinih kombinacija lijekova:

Kombinacije s interferonom:

1PegIFN-α i ribavirin
PegIFN-α jednom tjedno s ribavirinom prema tjelesnoj težini (1000 ili 1200 mg dnevno u podijeljenim dozama) kroz 24 tjedna.


Kombinacije bez interferona:

2Ombitasvir, paritaprevir i ritonavir, dasabuvir
Kombinacija ombitasvira (12.5 mg), paritaprevira (75 mg) i ritonavira (50 mg) u jednoj tableti (dvije tablete dnevno ujutro) i dasabuvira (250 mg) u jednoj tableti (dva puta dnevno) kroz 12 tjedana, isključivo za pacijente s genotipom 1b.

3
Sofosbuvir i ledipasvir
Kombinacija sofosbuvira (400 mg) i ledipasvira (90 mg) u jednoj tableti primijenjenoj jednom dnevno kroz 12 tjedana. Terapija se ne preporučuje za prethodno liječene pacijente s genotipom 1a.

 4
Grazoprevir i elbasvir
Kombinacija grazoprevira (100 mg dnevno) i elbasvira (50 mg dnevno) u jednoj tableti primijenjenoj jednom dnevno kroz 12 tjedana. Terapija se ne preporučuje za pacijente s genotipovima 1a i 4 ukoliko imaju viremiju HCV RNK > 800 000 IU/ml.


5Sofosbuvir i velpatasvir
Kombinacija sofosbuvira (400 mg dnevno) i velpatasvira (100 mg dnevno) u jednoj tableti primijenjenoj jednom dnevno kroz 12 tjedana. Pacijenti s dekompenziranom cirozom liječe se kombinacijom sofosbuvira i velpatasvira uz dodatak ribavirina 12 tjedana (1000 ili 1200 mg ovisno o tjelesnoj težini u podijeljenim dozama), odnosno 24 tjedna ukoliko ne mogu uzimati ribavirin. Terapija ne preporučuje za pacijente s genotipom 3 i kompenziranom cirozom.


6
Glekaprevir i pibrentasvir
Kombinacija glekaprevira (100 mg dnevno) i pibrentasvira (40 mg dnevno) u jednoj tableti. Primjenjuje se u dozi od 3 tablete (300 mg/120 mg) jedanput na dan kroz 8 tjedana za pacijente bez ciroze ili 12 tjedana za pacijente s kompenziranom cirozom. U pacijenata s genotipom 3 i kompenziranom cirozom  koji su prethodno neuspješno liječeni kombinacijom peginterferon+ribavirin/±sofosbuvir, ili kombinacijom sofosbuvir+ribavirin liječenje traje 16 tjedana.

Procjena terapijske učinkovitosti
SVR (HCV RNK) određuje se 12 tjedana po završetku liječenja.


Praćenje viremije (HCV RNK) tijekom primjene kombinacija lijekova bez interferona:
Preporuča se određivanje HCV RNK u 4. tjednu, po završetku liječenja te 12 tjedana po završetku liječenja.
Preporuča se upotreba "real-time" PCR testa koji ima donju granicu detekcije ≤15 IU/ml seruma.

     

Procjena stadija fibroze prema nalazu fibroelastografije:

F1<7.0,

F2 ≥7.0<9.5;

F3≥9.5;

F4≥12.5

Pokazatelji ciroze: (dovoljan jedan od pokazatelja)

1. Biopsija: F4 (Metavir) ili F5/6 (Ishak)

2. Fibroleastografija ≥12.5 kPa u 2 navrata

3. APRI≥2 u najmanje 2 navrata

4. Prisutnost portalne hipertenzije (varikoziteti ili ascites)




Liječenje hepatitisa C u kandidata za transplantaciju jetre ili s transplantiranom jetrom

(izv. prof. dr. sc. Tajana Filipec Kanižaj, dr. med.,  Zavod za gastroenterologiju, KB Merkur, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu)

Transplantacije jetre (TJ) indicirana je u bolesnika s komplikacijama HCV infekcije koji uključuju: dekompenziranu cirozu jetre CTP (Child-Turcotte-Pough) B/C i/ili hepatocelularni karcinom (HCC). Općenito, kandidati za TJ prijavljuju se na listu za TJ ukoliko koliko kod bolesnika ne postoji kontraindikacija za postupak, a kada je MELD (Model of End Stage Liver Disease) skor ≥ 15  i/ili prisutan HCC u Milanskim ili San Francisco kriterijima.

Bolesnici s dekompenziranom cirozom jetre (CTP B/C), kandidati za TJ pripadaju skupini bolesnika koji imaju prioritet u liječenju HCV infekcije zbog: rizika pogoršanja osnovne jetrene bolesti, razvoja HCC i prevencije reinfekcije presatka u postupku TJ.  Reinfekcija presatka, nakon TJ je univerzalna u viremičnih bolesnika, i ukoliko neliječena, povezana s reduciranim preživljenjem primatelja i presatka.

Pristup liječenju HCV infekcije u transplantacijskoj medicini može se bazirati na liječenju prije ili nakon TJ. Optimalno vrijeme liječenja (prije ili poslije) još uvijek nije jednoznačno definirano. Razlog navedenom povezan je s činjenicom da se radi o posebnoj skupini bolesnika kod koje mnoštvo faktora: težina osnovne bolesti prije TJ (dekompenzirana ciroza jetre sa ili bez HCC), različito vrijeme čekanja do postupka TJ u pojedinim centrima, komplikacije transplantacijskog zahvata i imunosupresivnog liječenja, mogu značajno utjecati na ishod antivirusnog i sveukupnog liječenja  uz pojavu komplikacije osnovne bolesti.

Iako je odluku o pristupu liječnju (prije ili nakon TJ) kod bolesnika potrebno donijeti bazirano na individualnoj procjeni rizika i dobrobiti za svakog pojedinog bolesnika, smjernice europske hepatološke asocijacije iz 2018. godine (EASL), preporučaju:

  1.  prvo transplantiranti, a potom liječiti DAA lijekovima:
    a. bolesnike s dekompenziranom cirozom jetre (CTP B/C) i MELD skorom ≥18-20
    b. bolesnike s HCC i očekivanim vremenom čekanja na listi < 3-6 mjeseci

  1. prvo liječiti DAA lijekovima, a potom slijedi odluka o potrebi za TJ u ovisnosti o aktualnoj težini osnovne bolesti:
  1. bolesnike s dekompenziranom cirozom jetre (CTP B/C) i MELD skorom <18-20
  2. bolesnike s dekompenziranom cirozom jetre (CTP B/C) i očekivanim vremenom čekanja na listi ≥ 6 mjeseci
  3. bolesnike s HCC-om i očekivanim vremenom čekanja na listi ≥ 6 mjeseci


1. Liječenje kandidata za postupak transplantacije jetre

Ciljevi liječenja prije TJ su: prevencija povrata HCV infekcije nakon TJ, prevencija pogoršanja osnovne bolesti jetre i rizika smrtnog ishoda na listi za TJ te (u dijela bolesnika) izbjegavanje potrebe za TJ. 

Ukoliko se razmatra antivirusno liječenje prije TJ potrebno je znati da je ono kod bolesnika s CTP B/C cirozom i/ili HCC (u odnosu na ostale bolesnike i post-transplantacijsku opciju) povezano s:

  1. prosječno 10-20% nižim očekivanim trajnim virusološkim odgovorom (SVR12)
  2. duljim očekivanim trajanjem liječenja (12-24 tjedana) i/ili potrebom primjene ribavirina (RV)
  3. višim rizikom nuspojava i interakcija direktno djelujućih lijekova (DAA) s drugim lijekovima koje primaju bolesnici s dekopenziranom cirozom
  4. ograničenim terapijskim opcijama (nemogućnost primjene inhibitora proteaza -IP u bolesnika s dekompenziranom cirozom)
  5. potencijalnim rizikom HCC usprkos ili povezano s DAA liječenjem
  6. u slučaju neuspijeha liječenja bolesnici ulaze u TJ  s HCV virusom i rezistencija asociranim mutacijama (RAS).

            a) Liječenje kanadidata za TJ s dekompenziranom cirozom jetre (CTP B/C)

Prema europskim smjernicama za liječenje HCV infekcije, u ranije neliječenih (naivnih) ili za pegIFN+RV±sofosbuvir ili sofosbuvir+RV iskusnih bolesnika, s dekompenziranom cirozom jetre (CTP B/C) preporuča se primijeniti jedan od dva navedena protokola:

  1. genotip 1,4,5,6:

            sofosbuvir +ledipasvir+RV 12 tjedana ili bez RV 24 tjedna

  1. svi genotipovi:

                  sofosbuvir+ velpatasvir+RV 12 tjedana ili bez RV 24 tjedna.

Ukoliko bolesnici s dekompenziranom cirozom jetre imaju i bubrežnu bolest/ozljedu s klirensom kreatinina <30 mL/min, primjena sofosbuvira se ne preporuča. Ukoliko se ne radi o reverzibilnoj bolesti bubrega, u navedenih bolesnika potrebno je razmotriti postupak transplantacije jetre (sa ili bez transplantacije i bubrega) te post-transplantacijsko antivirusno liječenje.

            b) Liječenje kanadidata za TJ s HCC

Idealno vrijeme liječenja kandidata za TJ s HCC (prije/poslije) nije jednoznačno definirano. Uglavnom ono ovisi o procijenjenom vremenu čekanja kandidata za TJ na listi. Ukoliko je očekivano trajanje čekanja na listi ≥6 mjeseci potrebno je razmotriti antivirusno liječenje prije TJ, a u slučaju ponude organa tijekom liječenja, razmotriti postupak TJ tijekom terapije bez odgađanja zahvata. U ostalim situacijama uglavnom se u kandidata za TJ s HCC savjetuje prvo pristupiti postupku TJ.

Prema europskim smjernicama iz 2018. godine, kandidati za TJ s HCC trebaju biti liječeni DAA protokolima odabranim u ovisnosti o postojanju ciroze jetre, istovjetno preporukama za opću populaciju.

            1. Ukoliko je kandidat za TJ, bolesnik s dekompenziranom cirozom jetre (CTP B/C) i HCC potrebno je primjeniti gore navedeni protokol za dekompenziranu cirozu jetre (CTP B/C).

            2. Ukoliko je kandidat za TJ, bolesnik s kompenziranom cirozom jetre (CTP A) i HCC potrebno je razmotriti jednu od sljedećih terapijskih opcija:

  1. genotip 1a:

                       sofosbuvir+ledipasvir 12 tjedana za ranije neliječene

                       grazoprevir+elbasvir  12 tjedana  za HCV RNA ≤800.000 IU/mL

                       sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana

                       glecaprevir+pibrentasvir 12 tjedana

  1. genotip 1b:

                       sofosbuvir + ledipasvir 12 tjedana

                       ombitasvir+paritaprevir+ritonavir+dasabuvir 12 tjedana

                       grazoprevir+elbasvir  12 tjedana

                       sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana

                       glecaprevir+ pibrentasvir 12 tjedana

  1. genotip 2:

                       sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana

                       glecaprevir+ pibrentasvir 12 tjedana

  1. genotip 3:

                       glecaprevir+pibrentasvir 12 tjedana za ranije neliječene

                       glecaprevir+pibrentasvir 16 tjedana za pegIFN+RV±sofosbuvir ili sofosbuvir+RV iskusne bolesnike

                       sofosbuvir+velpatasvir+voxilaprevir 12 tjedana

  1. genotip 4:

                       sofosbuvir+ledipasvir 12 tjedana za ranije neliječene

                       grazoprevir+elbasvir  12 tjedana  za ranije neliječene s HCV RNA ≤800.000 IU/mL

                       sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana

                       glecaprevir+pibrentasvir 12 tjedana

  1. genotip 5,6:

                       sofosbuvir+ledipasvir 12 tjedana za ranije neliječene

                       sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana

                       glecaprevir+pibrentasvir 12 tjedana

  1. Ukoliko je kandidat za TJ, bolesnik s HCC-om bez ciroze jetre potrebno je razmotriti jednu od sljedećih terapijskih opcija:


     1. genotip 1a:

                 sofosbuvir+ledipasvir 8-12 tjedana za ranije neliječene

grazoprevir+elbasvir  12 tjedana  za HCV RNA ≤800.000 IU/mL

sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana

glecaprevir+pibrentasvir 8 tjedana

2. genotip 1b:

sofosbuvir+ledipasvir 8-12 tjedana za ranije neliječene

sofosbuvir+ledipasvir 12 tjedana za pegIFN+RV±sofosbuvir ili sofosbuvir+RV iskusne bolesnike

ombitasvir+paritaprevir+ritonavir+dasabuvir 8 tjedana za stadij fibroze 0-2 (METAVIR)

ombitasvir+paritaprevir+ritonavir+dasabuvir 12 tjedana za pegIFN+RV±sofosbuvir ili sofosbuvir+RV iskusne bolesnike ili za stadij fibroze 3 (METAVIR)

                 grazoprevir+elbasvir  8 tjedana za stadij fibroze 0-2 (METAVIR)

      grazoprevir+elbasvir  12 tjedana za pegIFN+RV±sofosbuvir ili sofosbuvir+RV iskusne bolesnike ili za stadij fibroze 3 (METAVIR)

sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana

glecaprevir+pibrentasvir 8 tjedana

3. genotip 2:

sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana

glecaprevir+ pibrentasvir 8 tjedana

4. genotip 3:

sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana

glecaprevir+pibrentasvir 8 tjedana za ranije neliječene

glecaprevir+pibrentasvir 12 tjedana za pegIFN+RV±sofosbuvir ili sofosbuvir+RV iskusne bolesnike

5. genotip 4:

sofosbuvir+ledipasvir 12 tjedana za ranije neliječene

grazoprevir+elbasvir  12 tjedana  za HCV RNA ≤800.000 IU/mL i ranije neliječene

sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana

glecaprevir+pibrentasvir 8 tjedana

6. genotip 5,6:

sofosbuvir+ledipasvir 12 tjedana za ranije neliječene

sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana

glecaprevir+pibrentasvir 8 tjedana

2. Liječenje bolesnika s transplantiranom jetrom 

Ukoliko bolesnici nisu izliječeni od HCV infekcije prije TJ, svi primatelji jetre trebaju biti razmatrani za antivirusno liječenje nakon transplantacije. Urgentnu indikaciju za antivirusno liječenje predstavlja rani težak recidiv HCV infekcije nakon TJ – fibrozirajući holestatski hepatitis (FCH) i/ili pojava visokog stadija fibroze (F2-4) u orvoj godini nakon TJ. U ostalim situacijama, optimalnim se smatra započeti antivirusno liječenje nakon prvih 3 mjeseca od TJ, kada je bolesnik u stabilnoj fazi imunosupresivnog liječenja i uz manji rizik komplikacija kirurškog zahvata.

Ciljevi post-transplantacijskog liječenja HCV infekcije su: prevencija gubitka presatka povezanog s recidivom HCV infekcije, oporavak jetrenog presatka u slučaju FCH ili fibroze jetre te prevencija i liječenje ekstrahepatalnih manifestacija HCV infekcije.

U odnosu na pred-transplantacijsko razdoblje, prednosti primjene antivirusnog liječenja u post-transpantacijskom vremenu su:

  1. izbjegavanje terapije u poodmakloj fazi jetrene bolesti ili s HCC uz mogućnost postizanja više razine SVR12
  2. kraće trajanje terapije i mogućnost izbjegavanja RV u terapiji u ranim stadijima jetrene bolesti.


S druge strane, izazov u liječenju DAA lijekovima nakon TJ predstavljaju moguće interakcije imunosupresivnih lijekova  (kalcineurinskih inhibitora, antimetabolita i m-TOR inhibitora) s DAA lijekovima. Poglavito se to odnosi na NS3/4A inhibitore (IP) kod kojih je potrebna prilagodba doze kalcineurinskih inhibitora te NS5A inhibitora (velpatasvira i ledipasvira) u kombinaciji s everolimusom.

Liječenje transplantiranih bolesnika preporuča provoditi u centrima s iskustvnom u imunosupresivnom liječenju i mogućnošću nadzora razine izloženosti imunosupresivima.

Prema europskim smjernicama za liječenje HCV infekcije iz 2018. godine, u ranije neliječenih (naivnih) ili za pegIFN+RV±sofosbuvir ili sofosbuvir+RV iskusnih bolesnika, s transplantacijom jetre,  preporuča se primjeniti jedan od tri navedena protokola:

  1. genotip 1,4,5,6:

                  sofosbuvir+ledipasvir 12 tjedana za stadij fibroze 0-3 ili kompenziranu cirozu jetre (CTP A)

                  sofosbuvir+ledipasvir+RV 12 tjedana ili bez RV 24 tjedna za dekompenziranu cirozu jetre (CTP B/C)

                  sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana za stadij fibroze 0-3 ili kompenziranu cirozu jetre (CTP A)

                  sofosbuvir+velpatasvir+RV 12 tjedana ili bez RV 24 tjedna za dekompenziranu cirozu jetre (CTP B/C)

  1. genotip 2,3:

                  sofosbuvir+velpatasvir 12 tjedana za stadij fibroze 0-3 ili kompenziranu cirozu jetre (CTP A)

                  sofosbuvir+velpatasvir+RV 12 tjedana ili bez RV 24 tjedna za dekompenziranu cirozu jetre (CTP B/C)

  1. svi genotipovi i/ili kreatinin klirens < 30 ml/min:

                  glecaprevir+pibrentasvir 12 tjedana za stadij fibroze 0-3 ili kompenziranu cirozu jetre (CTP A)

LITERATURA

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol 2018 Apr 9. pii: S0168-8278(18)31968-8.

2. AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis. July 6, 2016.

3. World Health Organization. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. April 2014. 

4. Miller M H, Agarwal K, Austin A; Brown A, Barclay ST, Dundas P, et al. 2014 UK Consensus Guidelines — Hepatitis C Management and Direct-acting Anti-viral Therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(12):1363-1375. 

5. Andriulli A, Di Marco V, Margaglione M, Ippolito AM, Fattovich G, Smedile A, et al. Identification of naïve HCV-1 patients with chronic hepatitis who may benefit from dual therapy with peg-interferon and ribavirin. J Hepatol. 2014 Jan;60(1):16-21. 

6. Federico A, Masarone M, Romano M, Dallio M, Rosato V, Persico M. Rapid Virological Response Represents the Highest Prediction Factor of Response to AntiviralTreatment in HCV-Related Chronic Hepatitis: a Multicenter Retrospective Study. Hepat Mon. 2015 Jun 23;15(6):e18640. 

7. Manns, M., Marcellin, P., Poordad, F., de Araujo, E.S., Buti, M., Horsmans, Y. et al. Simeprevir with pegylated interferon alfa 2a or 2b plus ribavirin in treatment-naive patients with chronic hepatitis C virus genotype 1 infection (QUEST-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2014;384:414-426.

8. Afdhal, N., Zeuzem, S., Kwo, P., Chojkier, M., Gitlin, N., Puoti, M. et al. Ledipasvir and sofosbuvir for untreated HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2014;370:1889-1898. 

9. Afdhal, N., Reddy, K.R., Nelson, D.R., Lawitz, E., Gordon, S.C., Schiff, E. et al. Ledipasvir and sofosbuvir for previously treated HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2014;370: 1483-1493.

10. Bourlire, M., Sulkowski, M.S., Omata, M., Zeuzem, S., Feld, J.J., Lawitz, E. et al. An integrated safety and efficacy analysis of >500 patients with compensated cirrhosis treated with ledipasvir/sofosbuvir with or without ribavirin. Hepatology 2014;60:239A.

11. Feld, J.J., Kowdley, K.V., Coakley, E., Sigal, S., Nelson, D.R., Crawford, D. et al. Treatment of HCV with ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin. N Engl J Med 2014;370: 1594-1603. 

12. Ferenci, P., Bernstein, D., Lalezari, J., Cohen, D., Luo, Y., Cooper, C. et al. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with or without ribavirin for HCV. N Engl J Med 2014;370:1983-1992. 

13. Wyles, D.L., Sulkowski, M.S., Eron, J.J., Trinh, R., Lalezari, J., Slim, J. et al. TURQUOISE-I: 94% SVR12 in HCV/HIV-1 coinfected patients treated with ABT-450/r/ombitasvir, dasabuvir and ribavirin. Hepatology 2014;60:1136A. 

14. Poordad, F., Hezode, C., Trinh, R., Kowdley, K.V., Zeuzem, S., Agarwal, K. et al. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin for hepatitis C with cirrhosis. N Engl J Med 2014;370:1973-1982. 

Preuzimite preporuke u pdf formatu OVDJE
 

Objavljeno: 27. srpnja 2018.